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Pankreasoperation (PP)

Operationen an der Bauchspeicheldrüse


Der beste Operationszeitpunkt muss mit einem erfahrenen Bauchspeicheldrüsenchirurgen diskutiert werden. Durch eine frühzeitige operative Entfernung des Entzündungsherdes in der Bauchspeicheldrüse kann eine Erhaltung der Bauchspeicheldrüsenfunktionen (Verdauung, Blutzucker-Kontrolle) erreicht werden.


Was geschieht während der Operation ?
Die Operation beginnt mit einem Schnitt durch die Bauchwand. Mit verschiedenen Befestigungssystemen wird die Bauchwand so auseinander gehalten, dass der Chirurg und sein Team einen guten Einblick auf die Bauchorgane haben.
Operationen an der Bauchspeichedrüse bei chronischer Pankreatitis können in „drainierende" und in „resezierende" Operationen unterteilt werden. Welches Verfahren verwendet wird, hängt wesentlich von den Veränderungen an der Bauchspeicheldrüse ab. Bei den drainierenden Operationen wird der Bauchspeicheldrüsenhauptgang auf seiner ganzen Länge eröffnet und mit dem Dünndarm verbunden, so dass das Pankreassekret direkt in den Darm abfliessen kann. Beim Vorliegen einer Pseudozyste kann diese eröffnet werden, und es wird ein Stück Dünndarm aufgenäht, damit die gestaute und/oder angesammelte Flüssigkeit ungehindert abfliesen kann.
Meist ist die Bauchspeicheldrüse bei der chronischen Pankreatitis so stark entzündlich verändert, dass diese Drainage-Verfahren nur kurzzeitig die Situation verbessern. In diesem Fall ist eine Entfernung (Resektion) des geschädigten Anteils der Bauchspeicheldrüse die Therapie der Wahl. Da die Entzündung fast immer im Pankreaskopf am ausgeprägtesten ist, wird dieser fast vollständig entfernt. Heute wird versucht, diese Operationen so schonend wie möglich durchzuführen, was bedeutet, dass versucht wird, so viel Pankreasgewebe wie möglich zu erhalten. Das heisst, nur das am stärksten geschädigte Bauchspeicheldrüsengewebe wird entfernt. Die umliegenden Organe, wie der Zwölffingerdarm (Duodenum), die Gallenwege und der Magen werden geschont und nicht wie früher teilweise oder ganz entfernt (Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion, Abb. 1).
Dieses Operationsverfahren, welches von Professor Hans Günther Beger an der Universität Ulm entwickelt wurde, hat sich mehr und mehr als die Standard-Operation bei der chronischen Pankreatitis etabliert. Dieses Verfahren wurde von Professor Markus Büchler, Universität Heidelberg und Professor Helmut Friess, Technische Universität München weiter modifiziert, um die Operation zu vereinfachen und so viel Bauchspeicheldrüsengewebe wie möglich zu erhalten und nur so viel von dem erkrankten Organ zu entfernen, dass die Symptome und Komplikationen der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung wesentlich verbessert werden.
In seltenen Fällen kann es aber nötig sein, eine Whipple Operation vorzunehmen (Whipple-Resektion, Abb. 2).
Sollte der Entzündungsherd vor allem im Bauchspeicheldrüsenschwanz lokalisiert sein (selten), wird dieser, möglichst unter Schonung der Milz entfernt. Aus technischen Gründen muss die Milz manchmal aber trotzdem mit entfernt werden.
Nach Entfernung des Bauchspeicheldrüsenschwanzes wird ein Stück Dünndarm so auf den Rest der Drüse genäht, dass die Verdauungssäfte ungehindert abfliessen können.
Diese Operationen an der Bauchspeicheldrüse sind sehr anspruchsvoll und sollten nur an spezialisierten grossen Zentren von entsprechend geschulten Chirurgen durchgeführt werden. Ihr behandelnder Arzt wird Ihnen gerne mehr Auskunft und Informationen hierüber zukommen lassen.


Wie erfolgt die Behandlung?
Die chirurgische Therapie, das heisst das Entfernen des Tumors, ist die einzige Behandlung, die eine Chance auf Heilung verspricht.
Diese kann nur erfolgen, wenn eine Metastasierung der Krebszellen in andere Organe, wie z.B. die Leber oder die Lunge, ausgeschlossen wurde. Außerdem sollte der Tumor nicht in die umgebenden Gefässe eingewachsen sein, da ansonsten eine vollständige Entfernung des Tumors häufig nicht möglich ist. Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass nur bei ca. 15% bis 20% aller Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs eine komplette chirurgische Entfernung des Tumors durchgeführt werden kann.
Ist der Tumor im Bereich des Bauchspeicheldrüsenkopfes lokalisiert, müssen, neben dem Tumor und dem angrenzenden Teil der Bauchspeicheldrüse, auch ein Teil des Gallenganges, der Zwölffingerdarm und die Gallenblase entfernt werden (sog. Magenausgang-erhaltende Whipple- Operation, Abb. 3). Je nach Lage und Grösse des Tumors kann es notwendig werden, auch einen Teil des Magens zu entfernen. Diese sogenannte „klassische Whipple"- Operation wurde Anfang des 20. Jahrhunderts von Professor Walter Kausch erstmals durchgeführt (Abb. 4) und von Professor Allen O. Whipple etabliert (Abb. 5).
Tumore im Bereich des Bauchspeicheldrüsenkörpers oder -schwanzes sind im Vergleich zu den Bauchspeicheldrüsenkopftumoren deutlich seltener und werden häufig erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Die Pankreaslinksresektion, welche auch als distale Pankreatektomie bezeichnet wird, ist hier die Operation der Wahl (Abb. 6). Sie umfasst die Entfernung des Bauchspeicheldrüsenkörpers und des Schwanzes zusammen mit den umgebenden Lymphknoten und evtl. der Milz. Die Wahl der Grenze des entfernten Bauchspeicheldrüsengewebes richtet sich nach der Ausdehnung des Tumors und kann von einer Entfernung des Schwanzes bis zur fast kompletten Entfernung der Bauchspeicheldrüse ausgeweitet werden. Am Bauchspeicheldrüsenstumpf wird entweder ein Blindverschluss oder eine Verbindung zum Dünndarm vorgenommen.
Eine komplette Entfernung der Bauchspeicheldrüse ist heutzutage sehr selten, da hierbei schwerwiegende Folgen, wie ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), unweigerlich entstehen. Diese Operation wird daher auf wenige ausgewählte Indikationen beschränkt, wenn sich beispielsweise Tumore auf die ganze Bauchspeicheldrüse ausdehnen, oder wenn die Nahtverbindung der Bauchspeicheldrüse zum Darm aus technischen Gründen nicht durchführbar ist.
Bei seltenen gutartigen Tumoren im Bereich des Bauchspeicheldrüsenkörpers kann heutzutage auch eine organerhaltende Operation, die sogenannte Pankreassegmentresektion, durchgeführt werden. Dieses Operationsverfahren wurde von Professor Andrew Warshaw aus Boston, USA entwickelt und erhält den größten Teil der Bauchspeicheldrüse. Dieses Operationsverfahren wird wegen der Seltenheit von lokalisierten Tumoren im Bauchspeicheldrüsenkörper nicht häufig eingesetzt, weshalb es nur an spezialisierten Zentren durchgeführt werden sollte.
Bei seltenen gutartigen Tumoren der Papille (also des Ausführungsganges des Gallen- und Pankreassekretes) oder bei gutartigen Tumoren (Adenomen) der Zwölffingerdarm-Schleimhaut kann mit einem relativ neuen Verfahren die Papille und ein Teil des Duodenums bzw. nur das Duodenum unter Schonung des Pankreaskopfes (Pankreaskopferhaltende Duodenumresektion) entfernt werden. Auf diese Weise werden zwar komplizierte Nahttechniken notwendig, weil der Bauchspeicheldrüsengang, der Gallengang und der Magen an den Dünndarm neu angeschlossen werden müssen, aber es gelingt, sehr organschonend zu operieren. Früher musste bei diesen Patienten die Whipple'sche Operation durchgeführt werden. Diese Operation kann nur an spezialisierten Zentren durchgeführt werden.
Bei fortgeschrittenen Tumoren kann eine vollständige Tumorentfernung häufig nicht mehr durchgeführt werden. Das Ziel der Behandlung ist es dann, die Symptome des Patienten zu lindern. Bei Gallenrückstau und Gelbsucht muss daher der Galleabfluss wieder hergestellt werden. Dies kann endoskopisch durch die Einlage eines Schlauches (Stents) in den Gallengang geschehen oder durch eine Operation, bei der ein Darmstück auf die Gallenwege genäht wird, um so den Galle-Abfluss zu sichern (sog. biliodigestive Anastomose, Abb. 7). Wächst der Tumor in den Zwölffingerdarm ein, kann es zu einer Störung des Nahrungstransportes kommen, das heisst, die Speise gelangt nicht oder nur schlecht vom Magen in den Darm. Mit einer Operation kann man eine Verbindung zwischen Magen und dem Dünndarm schaffen, um dieses Hindernis zu umgehen (sog. Gastroenterostomie, Abb. 7).
Der Nutzen von Strahlentherapie (Radiotherapie) und/oder Chemotherapie beim nicht entfernbaren Bauchspeicheldrüsenkrebs ist leider nur begrenzt. Diese Therapieformen spielen also bei dieser Erkrankung nur eine begrenzte Rolle. Es wird jedoch zur Zeit versucht, neuere und wirksamere Behandlungen des Bauchspeicheldrüsenkrebses zu entwickeln. Dies bedeutet, dass eine Reihe von neuen Therapieverfahren für den Bauchspeicheldrüsenkrebs im Moment im Rahmen von klinischen Studien getestet werden. Der derzeitige Standard in der Behandlung des nicht entfernbaren Bauchspeicheldrüsenkrebses ist die Chemotherapie, meist zuerst mit Gemcitabine evtl. in Kombination mit einem anderen Chemotherapeutikum oder einer biologischen Therapie. Diese Medikamente sind gut verträglich und zeigt zumindest bei einigen Patienten einen deutlichen Effekt auf das Tumorwachstum.


Was sind die bleibenden Folgen?
Viele Patienten zeigen schon vor der Diagnose des Bauchspeicheldrüsenkrebses eine Blutzuckerkrankheit (Diabetes mellitus). Nach der Operation beobachtet man vielfach ein Gleichbleiben dieser Situation, jedoch sind auch Verbesserungen oder Verschlechterungen der Blutzuckerkrankheit beobachtet worden. Die Zuckerkrankheit wird mit Diät, Medikamenten oder mit Insulin behandelt.
Durch die Entfernung eines Teils der Bauchspeicheldrüse kann es zu einer verminderten Produktion von Verdauungsenzymen kommen. Dies äussert sich in Verdauungsstörungen, Blähungen oder Durchfall. Diese Situation kann sehr einfach mit Kapseln, die Bauchspeicheldrüsenenzyme enthalten, behoben werden.


Wie erfolgt die Nachsorge beim Bauchspeicheldrüsenkrebs?
Nach erfolgter Operation sollten die Patienten durch körperliche Untersuchung, Laboruntersuchung und eventuell auch radiologische Untersuchung (Ultraschall, Computertomographie, Magnet-Resonanz-Tomographie) regelmässig kontrolliert werden. Die Organisation dieser Nachuntersuchungen erfolgt in Zusammenarbeit mit den behandelnden Hausärzten. Eine weitere Behandlung mittels z.B. Chemotherapie wird häufig im Rahmen von Studien durchgeführt und individuell mit dem Patienten, Chirurgen, Onkologen (Krebsspezialisten) und Hausärzten organisiert. Neuere Studien haben gezeigt, dass Patienten nach einer kompletten Entfernung des Tumors in der Bauchspeicheldrüse von einer zusätzlichen Chemotherapie, nicht jedoch von einer Strahlentherapie profitieren können. Es ist jedoch zu betonen, dass die operative Entfernung des Tumors der entscheidende Schritt zur Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses ist, eine zusätzliche Chemotherapie kann allenfalls bei einigen Patienten einen geringen zusätzlichen Effekt bewirken.


Wie sind die Heilungschancen beim Bauchspeicheldrüsenkrebs?
Die Operation der Bauchspeicheldrüse ist in den letzten Jahren sehr sicher geworden. Die Chancen die ersten 5 Jahre nach der Tumorentfernung zu überleben sind deutlich gestiegen. Bei vielen Patienten mit entfernten Bauchspeicheldrüsentumoren kommt es allerdings zu einem Wiederauftreten der Tumorerkrankung (Rezidiv). Bei Patienten, bei denen der Tumor nicht entfernt werden konnte oder bei Patienten, bei denen ein Rezidiv aufgetreten ist, ist die Lebenserwartung deutlich eingeschränkt.
Die starken Forschungsbemühungen lassen hoffen, dass es in den nächsten Jahren zu einer deutlichen Verbesserung dieser Situation kommen wird. Hier ist insbesondere die gezielte Therapie zu nennen. In den letzen Jahren hat sich das Wissen um die komplizierte Entstehung des Bauchspeicheldrüsenkrebses wesentlich erweitert. Mit diesem Wissen bietet die gezielte biologische Therapie einen hoffnungsvollen neuen Ansatz. Eine realistische Einschätzung der momentanen Lage zeigt jedoch, dass diese Therapie/n beim Bauchspeicheldrüsenkrebs bisher nur bei wenigen ausgewählten Patienten im Rahmen von klinischen Studien anwendbar sind.
Weitere Untersuchungen der molekularbiologischen Veränderungen beim Bauchspeicheldrüsenkrebs werden jedoch zu einem genaueren Verständnis der Tumorentstehung führen und damit die Grundlage für neue Ansätzen in der Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses bilden. Hoffnungsvoll sind zudem auch neue chemotherapeutische Behandlungen, die zur Zeit im Rahmen von klinischen Studien getestet werden. Der Sie behandelnde Arzt wird Sie gerne über die neuesten Erkenntnisse und die für Sie am besten geeignete Therapie informieren.



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